新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内延揽《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类疗法2M-冠心病的临床研究工作实践Guide》解读［J］. 之华南地区大学本科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学华西疗养院

通信作者：李舍予，副院长，硕士班研修就是他的学生

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近期，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）抗原胺类作为两种新M-降糖抗生素，被多项大样本相当适合随机对照次测试确认其单独于降糖作用的高血压及肝脏脏保护作用。在此或多或少下，BMJ杂志社、世界性Guide订立部门MAGIC事实生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学华西疗养院一同号召针对世界性2M-冠心病病人的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类疗法2M-冠心病的临床研究工作实践Guide》（下述全名短时间内延揽）订立。该Guide依据BMJ短时间内延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和新标准化流程，以病人价值为Guide出发点，开但会来自世界性十余个国家肾脏、肝脏内、大学本科现代医学、老年现代医学等临床研究工作现代医学技术人员和方式学家扩编临床研究工作疑问定下诊疗战略，并与世界性顶级事实合成团队收集最佳循证现代医学事实。该Guide的高度可视化的事实和延揽再现方式为临床研究工作实践之中的医患联合决策者缺少了似乎，而这些方式和贴近临床研究工作的决策者的系统恰似乎对要务大学本科护士的2M-冠心病诊疗缺少审慎的试图。

1、短时间内延揽对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类引入的建议

本短时间内延揽大部分限于于临床研究工作护士接诊2M-冠心病病人时，回避可不该投入使用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类的临床研究工作桥段。在短时间内延揽之中，这两种抗生素的为了让不再意味着食欲或高血压铁离子水平，而在于两条线高血压及肝脏脏疟疾安全性，根据病人5年左右频发高血压、肝脏脏疟疾及遇害安全性进行时预测，进一步判断处方。短时间内延揽过关斩将调，可不应将选用经本地资料验证的满足临床研究工作需的2M-冠心病安全性估测进行时两条线安全性评估（例如要务可参考China-PAR模M-）。而当无法适合的安全性估测或模M-不能不用（如China-PAR模M-算出尤为复杂，如无方式试图很难在内科桥段引入）时，短时间内延揽根据临床研究工作护士；也，订立了简化版安全性分层。

无为基础高血压疟疾及慢性高血压，且心肝脏致命环境因素较极少（不极少3个）

无为基础高血压疟疾及慢性高血压，且心肝脏致命环境因素较少（3个以上）

已诊断为基础高血压疟疾（以外冠心病或卒之中），且无慢性高血压〔以外估算肝脏小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆排泄数万人≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性高血压，且无高血压疟疾

同时诊断高血压疟疾和慢性高血压

心肝脏致命环境因素以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和瓦伦西亚裔）、高血压或肝脏脏疟疾家族史、正在有害、血脂异常、食欲操纵不全然及腹水操纵不全然。其之中血脂、食欲和腹水操纵不全然可参考如下新标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲操纵不全然，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不全然。

短时间内延揽对于无为基础高血压疟疾及慢性高血压的2M-冠心病病人根据可不该极少3个心肝脏疟疾致命环境因素进行时划分：≤3个心肝脏致命环境因素的分组倾向于那些具备最低心肝脏安全性的2M-冠心病病人，而>3个致命环境因素的分组更是倾向于那些心肝脏安全性低于最低安全性，却低于心肝脏疟疾二级预防性的病人。

在认定成年人后，短时间内延揽分别给出5条延揽看法：

在无为基础高血压疟疾及慢性高血压且心肝脏致命环境因素较极少的2M-冠心病病人之中，在回避可不该加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原胺类时，可不与病人必要发表看法其安全性和单单，但不如前所述延揽SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原胺类（偏延揽）。

在无为基础高血压疟疾及慢性高血压且心肝脏致命环境因素较少的2M-冠心病病人之中，可不与病人必要发表看法安全性和单单，延揽回避引入SGLT-2酶抑制剂（偏延揽），而不如前所述延揽GLP-1抗原胺类（偏延揽）。

在患有高血压或肝脏脏为基础疟疾之一（而非同时患高血压疟疾或慢性高血压）的病人之中，可不与病人必要发表看法安全性和单单，延揽回避引入SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原胺类之一（偏延揽）。

在同时患有高血压及肝脏脏为基础疟疾的病人之中，如前所述延揽SGLT-2酶抑制剂（过关斩将延揽），在与病人必要发表看法安全性和单单后，也可延揽回避引入GLP-1抗原胺类（偏延揽）。

当病人需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类之间显然为了让时，并不需要影响GLP-1抗原胺类的安全性及单单，比如说是其给病人所带来的引入负担（迄今为止要务主要医保开刀以外的GLP-1抗原胺类多为每日1~2次皮射），更是倾向于引入SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样需在与病人必要发表看法安全性和单单后显然（偏延揽）。

“过关斩将延揽”就是指偏袒（这里就是指两种新M-降糖抗生素）所导致的安全性和单单的差异性尤为明确，显着支持处方（或不处方），在大多数但但会大多数病人亦同为了让引入（或不引入）该偏袒。这时，临床研究工作护士大部分需简单介绍处方的意在、安全性和单单以及简介无需。大部分当临床研究工作护士推断出一些相同状况，或病人比如说提出一些合理的顾虑时，似乎不接纳该延揽看法。

“偏延揽”则就是指偏袒所导致的安全性和单单并非十分明确，其毫无疑问因人而异。例如有些病人对终末期肝脏病慢性高压氧的孤独状态比如说不能接受，而对遇害的普及性反而更是高。同时另一些病人则相反。这种差异性被称为病人的价值观或往往。这时，需临床研究工作护士将抗生素的安全性和单单反馈客观地告知病人，使其在护士的就是他的学生下理性地显然符合自己决定。这一流程被称为医患联合决策者——护士在这一流程之中除了关注病人的决策者本身，务必要认真询问病人显然这一决策者的顾虑，确保病人显然的决策者必要理性，而非基于不用要反馈或相同心态。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 抗原胺类临床研究工作可不用切线

2、临床研究工作护士如何进行时临床研究工作决策者 当临床研究工作护士回避可不该在2M-冠心病病人之中加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原胺类之中的一种时——比如说是当食欲操纵不佳，或之中风出现变化时（如新诊断了冠心病或推断出尿血浆排泄数万人增大或eGFR减少）——临床研究工作护士可不用要回避投入使用这两种抗生素的安全性和单单。单单特别： （1）SGLT-2酶抑制剂对病人所导致的单单以外遇害、非丧命性高血压、肝脏衰竭（需高压氧）、因心肌梗死入院和状况严重高食欲的安全性降低，同时似乎导致近2 kg的体运动速度减少。 （2）GLP-1抗原胺类的单单与SGLT-2酶抑制剂雷同，但对心肌梗死入院的保护较偏，而更是似乎减极少非丧命性卒之中的安全性，体运动速度平均减极少约1.5 kg，孤独运动速度也有一定增过关斩将。 安全性特别： （1）SGLT-2酶抑制剂也似乎导致生殖道受到感染安全性成倍增大，男性生殖道受到感染通常为炎，而在女性为炎。 临床研究工作护士可不用要评估引入该抗生素后频发生殖道受到感染的安全性，并提前结束采取预防性措施。 例如始终保持每天不极少于1次的但会整洁。 如果频发曾因生殖道受到感染的表现，不能不忽视，可不即时到疗养院住院。 （2）引入SGLT-2酶抑制剂的病人也有很小的几数万人频发冠心病于在酸之中毒。 可不注意SGLT-2酶抑制剂涉及的于在或于在酸之中毒，病人食欲通常无显着升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不但会带来状况严重损害。 但可不注意提醒病人因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据状况回避可不该需暂停SGLT-2酶抑制剂的引入，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除于在的似乎性。 一旦频发血酮或尿酮升高，则根据状况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合常为营养。 但在并不需要影响SGLT-2酶抑制剂涉及于在或于在酸之中毒频发安全性很低，且很极少带来状况严重后果，因此对于大多数低安全性病人无需减极少SGLT-2酶抑制剂的引入。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2酶抑制剂似乎带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增大截肢的安全性，但在本短时间内延揽涉及的系统评价之中并未得到确认，迄今为止尚不足以影响临床研究工作决策者。 （4）2M-冠心病病人引入GLP-1抗原胺类的主要顾虑为频发不能耐受的状况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原胺类涉及胃肠道不良反可不似乎通过减极少进食，进而改善病人减重和降糖的，但临床研究工作护士在消除病人对处方后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病人孤独运动速度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病人似乎带来比冠心病本身更是大的痛苦。 （5）短时间内延揽之中GLP-1抗原胺类的延揽位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个重要原因是由于皮射所致的引入负担。 本短时间内延揽在平衡安全性和单单时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原胺类进行时的。 每周1次皮射但会可显著减极少2M-冠心病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病人之中存在高度异质性，具体决策者时可不在必要了解病人的想法后一同显然决策者。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1抗原胺类似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和心肌滤泡细胞癌的安全性增大有关，但这些不良事件频发数万人很低，且未被相当适合系统评价确认。 3、如何引入短时间内延揽

短时间内延揽的网页版针对临床研究工作护士不大部分缺少了可视化总结方式（visual summary），还缺少了主要用途医患联合决策者的MATCH-IT交互方式（）。临床研究工作护士在执意向病人延揽SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原胺类时，可以通过MATCH-IT交互方式短时间内查找Guide延揽看法及其依据。这些方式直观易懂，临床研究工作护士引入时不用像选读传统Guide一样，需把具体的延揽内容及病人潜在的安全性和单单烂熟于心，而后再进行时临床研究工作实践。这些方式比如说适合从事非冠心病专科的大学本科护士和普通内科护士。

当临床研究工作护士在内科或病房接诊某一病人时，首先认定目标成年人归纳，随后出发点到互换的延揽条目。临床研究工作护士可以短时间内选读针对该病人的延揽看法，如需进行时医患联合决策者可以点击示例的事实资料（evidence profiles），查看引入或引入这两种抗生素之一所互换量化的安全性和单单。随后的个体化回避（individual consideration）之中以外了关键实践要点（practice issue），就是指出临床研究工作护士在引入之中的具体简介和引入小善于。如借此通过该短时间内延揽进行时医患联合决策者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK进行时Guide查找。该SDK可以查找Guide全文，其之中的研究工作事实（research evidence）方式可以缺少完整的事实资料。而决策者辅助（decision aids）方式可以试图病人更是快更是容易的理解其可不该投入使用抗生素所导致的安全性和单单，增大医患沟通效数万人，使在内科诊间或病房床旁借助于冠心病处方的医患联合决策者视作似乎。

4、如何看待高血压铁离子和食欲操纵 该短时间内延揽和近期多项临床研究工作实践Guide之中所引入的“基于两条线安全性的决策者的系统”之中，高血压铁离子和食欲监测导致的试图相当有限。在该短时间内延揽之中，食欲操纵不满意大部分作为心肝脏疟疾的致命环境因素之一，主要用途划分无为基础高血压疟疾及慢性高血压病人的两条线安全性归纳。那么，高血压铁离子和食欲操纵可不该就不重要了呢？这个疑问要从两特别回答。 一特别，高血压铁离子“达标”（或称达到个体化操纵目标）作为冠心病疗法方案为了让依据的地位确实被偏化了。高血压铁离子近期已视作冠心病管理之中最稳定反可不食欲经常性操纵的重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病人重要的终点站（patient-important outcome，PIO），大部分当忽视PIO时才但会利用替代终点站进行时临床研究工作决策者。随着大量冠心病高血压拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类已有大量PIO的事实，且并无法推断出高血压铁离子或其他操纵测试方式对其存在显著影响。因此，迄今为止所引入的“基于两条线安全性”的疗法战略在循证现代牙科相比基于高血压铁离子的决策者更是为准确。如果从历史的眼光看待冠心病的监测测试方式，从过去的尿糖、空腹食欲到如今的高血压铁离子，其临床研究工作意义均具备阶段性。这些替代终点站的价值本身是现代医学研究工作根据其与PIO的持续性突显的，而随着本能对现代医学和生常为学认识的急剧加深，这些替代测试方式将急剧迭代，直到PIO可以并不需要就是他的学生临床研究工作决策者。临床研究工作护士和病人可不随时意识到2M-冠心病的疗法意在是通过预防性胃癌改善病人的孤独运动速度，延长病人寿命，食欲操纵本身大部分是一种手段，而并非2M-冠心病的疗法意在。 另一特别，PIO为导向的临床研究工作决策者短期内可以让高血压铁离子退出历史舞台吗？答案显然可不该定的。本短时间内延揽之中，大部分并不需要影响高血压、冠状动脉、心肌梗死和肝脏脏等替代终点站，而并无法并不需要影响冠心病的神经损害、丝丝损害、冠心病涉及受到感染和冠心病的急性胃癌。这些冠心病胃癌的环境保护并非不重要，但仍忽视一些PIO导向的事实，而在该短时间内延揽之中无法展现。并不需要影响高血压疟疾及慢性高血压为冠心病最重要的疟疾负担来源，在根据该短时间内延揽投入使用或不投入使用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类后，仍需检查高血压铁离子和食欲操纵状况，并参考其他临床研究工作实践Guide可不该投入使用其他降糖抗生素或胰岛素。 5、其他处方简介 短时间内延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，引入SGLT-2酶抑制剂时可回避多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据American酒类药品监督管理局（FDA）批文规定，恩格列净不引入eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不引入eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有肝脏功能衰竭或已在接受高压氧则不可不继续引入SGLT-2酶抑制剂。GLP-1抗原胺类可不注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃下述保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类单独引入均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲安全性的抗生素（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎但会有低食欲安全性。因此，在食欲达标或接近达标的2M-冠心病病人之中投入使用两种抗生素之一，则可不注意将有潜在低食欲安全性抗生素的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的疗法。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类可以有效降低2M-冠心病病人的高血压疟疾及慢性高血压安全性，但也存在潜在的安全性和处方负担。临床研究工作护士可不用要回避病人的实际状况及合理往往，联合订立符合病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原胺类疗法2M-冠心病的临床研究工作实践Guide》BMJ短时间内延揽为要务大学本科护士在临床研究工作实践之中选用这两种抗生素缺少参考，并可作为医患联合决策者的辅助方式。

技术人员简介

李舍予，现代医学博士，东南大学华西疗养院肾脏细胞内科副院长，硕士班研修就是他的学生。贵州省学术和新科技带头人后备人选（第十三批），东南大学华西疗养院之华南地区循证现代医学之外围循证评价与短时间内Guide研究工作室副主任/之华南地区MAGIC之外围分派负责人，之中华冠心病学但会肥胖与冠心病学组秘书长，贵州省预防性现代医学但会肾脏细胞内性疟疾防控支部副主任秘书长，贵州省现代医学但会心身现代医学专委但会秘书长，贵州省中医师协但会肾脏细胞内科中医师支部秘书，贵州省医促但会心肌及甲状旁腺疟疾专委但会副秘书长长，贵州省医促但会冠心病及细胞内性疟疾专委但会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘杂志主编，《之华南地区大学本科现代医学》杂志之中学生杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之亦同文摘审稿人。主持国家自然科学基金、贵州省科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表专著数十篇，曾作为临床研究工作名誉主席筹资订立世界性冠心病临床研究工作实践Guide。

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编辑 | 张小龙