最近综述：结肠手术的感染控制

2016 年 6 年末，美国西北大学费因伯格所学院外科机构的 Donald E. Fry 在 Langenbeck’s Archives of Surgery 上出版科学论文，旨在提供者一个年底彻底改变的策略，以预防食道开刀病人的开刀躯干病毒（surgical site infection，SSI）。该科学论文主要从病毒的病原学、发病机制、检验受控以及预防这四个方面有展开。

病毒是再议食道开刀病人术后发病的主要不应。在所有再议开刀中的，食道开刀病毒最为常见于。食道开刀病人病毒导致医疗额度下降，中风时有数段延展，并且也是再继续病情恶化的主要不应。

食道有机体学

食道吸收基本上营养、水和电解质。加之其厌氧环境，导致大量大肠杆真菌的不应在植，而食道的屏障功能性可能避免不应在植真菌的传扬。不一定，盲肠大肠杆真菌的分子量是 105~106cfu/ml，基本上为链球菌病原体（如大肠杆真菌和肺炎克雷伯氏真菌）（见所示 1）。随着管腔内容物行进至终端食道，混合物粪便逐步形成，不应在植真菌也增为 1010~1012 cfu/ml，且逐渐变成链球菌病原体的厌氧真菌类，其中的以脆弱拟杆真菌为主（见所示 1）。与此同时，肠球真菌的数目也在下降。

还有一个举足轻重的原因是，从近端食道至乙状食道、直肠覆盖于上皮细胞层下的大肠杆真菌分子量也在逐步下降。故在如此的食道环境下，就算装配最好的测量仪器，外科打压还是会导致数百万的大肠杆真菌入侵局部的脊椎和开刀凹槽。

所示 1 食道术后病人 SSI 常见于病原体的TEM下观

SSI 的发病机制

病毒的牵涉到是大肠杆真菌和消化道多种心理因素作用的结果，不实际上是有机体的原因。

什么是食道术后病毒的决不应在心理因素？

首先最举足轻重的决不应在心理因素是有机体酸雨凹槽许多组织。许多研究工作均已证实病毒几领军会随着许多组织大肠杆真菌密度的大幅提高而大幅提高。期望增加大肠杆真菌分子量是提高 SSI 最举足轻重的策略。不能忽视的是，病人面有部和开刀室环境中的大肠杆真菌的上升也可以打压病毒的情节。

SSI 的第二个决不应在心理因素是大肠杆真菌的毒力。个体的毒力特征是数量少得多的大肠杆真菌酸雨凹槽导致病毒所须要的条件。

开刀凹槽许多组织的局部环境是第三个病毒决不应在心理因素。第四个决不应在心理因素是消化道抗体反不应的停滞性。

因此，病毒的决不应在心理因素可通过一个论点方程组对开刀躯干进行预测。如果过多普贤效不应接种大肠杆真菌，大肠杆真菌的毒力，或开刀躯干环境的憎恨超过了消化道抗体，则病毒牵涉到。能够无视的措施要么是预防以提高有机体作用，要么是打压以增强消化道抗体。

所示 2 SSI 的决不应在心理因素。上升病毒概领军的数据类型可被消化道遗传防守基因所抵消，而消化道的防守可被能避免急慢性疾病所削弱。

SSI 的检验和受控

目在此在此之前，SSI 尚无实质上的基本不应在义。美国疾控中的心（CDC）提出了浅表、深部和器官/有数隙 SSI 的不应在义。但此不应在义的一个特点是具有普遍性，当医师显然开刀躯干病毒，开刀躯干就是病毒的。从忽略面有来说：如果医师显然开刀躯干没有人病毒，那么病毒就没被记录下来。轻微的病毒易被察觉到，但细微的病毒常会被漏过。

除了检验中的不相反的不应在义，能否理论上的受控也是已报告的 SSI 领军多变的另一个主要原因。因此，基本的不应在义和监督能够建立。此外，为确不应在出院后急诊或其他独立机构再继续病情恶化的病人是否病毒，与其他独立机构的合作也必不可少。

SSI 的预防

广泛的术在此在此之前术中的措施对预防 SSI 是有适当的。大多行为和心理因素可能导致病毒。如果忽视其他预防措施，仅仅常用药物或不运用杀真菌剂于开刀躯干，也不能极大地增加 SSI 比领军。

1. 术在此在此之前正要

（1）延展术在此在此之前中风时有数段

一些研究工作显然，延展术在此在此之前中风时有数段会上升开刀病毒肾衰竭。术在此在此之前中风时有数段的延展侧面有反不应了病情的复杂性。目在此在此之前普遍显然，延展术在此在此之前中风时有数段上升病毒是因为被医院耐药有机体不应在植。当中风用药 3 天以上的，医师不应调整预防性药物的考虑以补足不当不应在植。

（2）中风在此在此之前清洗开刀躯干

中风在此在此之前在开刀躯干常用抗真菌肥皂和理应预防 SSI 还是石头有异议区域。指导病人洗浴和擦洗开刀躯干已被证明了可以提高面有部真病原体的密度，但未被停滞证明了增加 SSI 领军。

（3）备皮

目在此在此之前证明指出，对于基本上病人，体毛相当促发病毒也不能够被剔除。适当时，不应在开刀室开刀开始在此在此之前常用电动剃毛器备皮。不不应在开刀在此之紧接著备皮，因为轻微腿部也可能导致不当不应在植。

（4）凹槽术在此在此之前正要

开刀躯干切开在此在此之前常用杀真菌剂仍然假定异议。目在此在此之前基本显然氯己不应在、聚维酮硒和盐酸都是等效。将盐酸加入氯己不应在或聚维酮硒，不仅仅增强杀真菌作用，而且还缩短干燥时有数段以提高抗真菌效果。目在此在此之前，如果不运用得当且面有部切开在此在此之前允许干燥，上述任一面有部杀真菌剂或第一组均可被常用。

（5）开刀薄层

早期开刀薄层未能优化病毒领军可能是因为塑料未能致密地连在一起到面有部上。新版本的开刀薄层毛细更有弹性，且上升杀真菌涂层以更进一步操纵潜在的大肠杆真菌酸雨。开刀薄层的运用显示凹槽中的食道大肠杆真菌计数的提高，但 SSI 领军的增加并未得到验证。

2. 预防性脸部抗真菌药物

早期预防性脸部常用药物用药的期望失败了，因为直到开刀完成压平凹槽后，才给药。酸雨牵涉到之在此在此之前，药物假定许多组织中的才具有抗真菌活性。脊椎酸雨后脸部预防病毒常用药物已缺乏益处。

3. 机械或药物排泄正要

实际上机械洗手食道相当能提高 SSI，因为排泄内层有上皮细胞的大肠杆真菌分子量没有人提高。此外，缺乏机械正要下，实际上的药物排泄正要也不能提高 SSI 领军。因为口服的药物被拘束在近端食道里，不会传扬至充满粪便的终端食道。完全排空粪便可确保口服药物重回全部食道。

虽然在药物排泄正要上还有许多原因能够更进一步的研究工作，但目在此在此之前的客观证明倾向背书，口服联合行动脸部不运用药物可增加再议食道开刀的 SSI 领军。

4. 术中的预防措施

（1）技术原因

在开刀过程中的凹槽的技术管理对预防 SSI 至关举足轻重。凹槽许多组织有数血肿或断开凹槽有数空隙将上升 SSI 领军。导致同样结果的还有电灼的过多常用致许多组织烧焦失活。避免编织和不可吸收玻璃纤维（如丝）的压平材料的运用。为避免过重病人逐步形成死腔脓肿，不应将断开高热引流管的开口与开刀凹槽分开。对于基本上病例，不应避免并进引流，且不通过凹槽引流。一旦目的达成，尽早移除引流。

（2）凹槽保护器

凹槽保护器在开刀中的不运用广泛。一些外科试验的证明也背书其运用于开腹开刀。不能同样的是，开刀结束移除装置时，不应不一定酸雨凹槽。

（3）抗真菌压平

涂有三氯生的抗真菌缝线提高了断开凹槽和解毒压平相关的大肠杆真菌湿润。虽然还需大型多中的心随机外科试验更进一步解决此方法的普及不运用原因，但有充分不应相信，抗真菌压平在高风险开刀如食道切除术中的非常有实用性。

（4）热空气处理

热空气传扬大肠杆真菌早已成为外科开刀躯干酸雨及随后病毒中的一个长期假定的原因。但对于这种食道和面有部不应在植真菌的酸雨可以压倒一切心理因素的食道开刀，很难想象任何的热空气处理或者热空气洗手能在多大层面上制约情节。

（5）食欲操纵

肾病和非肾病病人的糖尿病与 SSI 的上升相关。胰岛素滴注降糖可提高 SSI 领军。

（6）血流量操纵

外科高热与吞噬功能性毁坏和凝血功能性障碍相关。但高热对于 SSI 的制约仍有异议，有适当更进一步的检验术中的升温的期望和层面是否有实用性。

（7）拒绝接受氧气

拒绝接受氧气增强消化道的反不应，并能避免已酸雨的许多组织病毒。对于食道切除术，拒绝接受氧气无论如何还是适于提高 SSI 的。

（8）凹槽消毒

生理盐水消毒凹槽会清除血凝块和由此可知在的凹槽碎片，但已普遍观察到的是，相当提高凹槽内层有的大肠杆真菌分担。检验研究工作已证明了压力灌洗适于提高凹槽中的的大肠杆真菌数量和实际病毒。但还未有完成的外科试验来证实。目在此在此之前仍然没有人证明指出在药物溶液局部灌洗增加 SSI 的牵涉到。

（9）延后一期压平

当食道开刀轻微酸雨时，医师考虑关闭腹壁凹槽筋膜，但开放面有部和皮下许多组织。与较洗手的凹槽管理来得，酸雨凹槽可以延后至开刀 3~5 天后关闭。现实情况是，比较严重酸雨的凹槽很少延后关闭。开放性凹槽罕见延后压平，忽略地，易遭受二次压平。本质上，延后一期压平导致延展用药的时有数段，与因病毒而术后三四天开关凹槽的时有数段是一样的。

已出版的证明指出，延后一期压平的原因在于实用性争端，且数学模型也误导其实用性。

5. 术后预防措施

有证明指出，食道开刀关闭凹槽后再继续实行打压措施，对理论上预防 SSI 作用有限。终端病毒源脸部性酸雨断开凹槽成为可疑不应，但这更像是小概领军事件真相。如果怀疑远处病毒源通过血流或淋巴传扬酸雨凹槽，为避免病毒而术后停滞脸部常用药物是没有人不应的。

总结

病毒是食道开刀时有、病态、划算的肾衰竭。明白这些病毒的发病机理和有机体知识是预防的关键一步。优化食道切除病人 SSI 能够实质上这些病毒的不应在义，能够相反到位的受控计划以准确的检验这些不当事件真相。目在此在此之前有大量的术在此在此之前术中的方法，可以提高食道开刀病人 SSI。但预防时有数段均是开刀凹槽关闭之在此在此之前，几乎没有人任何的证明背书术后的预防措施。

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编辑： 李晴