新型降糖药物用药2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能力荐《SGLT2衍生物和GLP-1抗原低剂定量疗2M-乳癌的流行病学实践Guide》阐释［J］. 里国五年制内病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：西安交通大学华西养老院

因特网创作者：李舍予，副教授，硕士班名教授导师

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有数年来，钠-协同仓储蛋白2（SGLT-2）衍生物和大肠高食欲素样肽-1（GLP-1）抗原低剂量作为两种新M-降糖口服，被多项大样本高准确性随机对照试验证实其独立于降糖作用的全身性及肿瘤保护作用。在此时代背景下，BMJMagazine社、InternationalGuide拟订政府机构MAGIC论据生态慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学华西养老院一同发起针对全球2M-乳癌病征的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原低剂定量疗2M-乳癌的流行病学实践Guide》（一般而言简称并能力荐）拟订。该Guide依据BMJ并能力荐（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准流程，以病征价值为Guide出发点，商量来自全球十余个国家政府生理、肝内、五年制内病理学、老年病理学等流行病学病理学专家和方法地理学家编制流行病学缺陷拟定照护策略，并与International顶级论据合成团队收集最佳循证病理学论据。该Guide的总体仿真的论据和力荐展现出方法为流行病学实践里的医重病携手议程备有了不太可能，而这些方法和紧贴流行病学的议程方式在恰不太可能对中华民族五年制内内科内医生的2M-乳癌照护备有务实的协助。

1、并能力荐对SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量用作的同意

本并能力荐适用做流行病学内科内医生接诊2M-乳癌病征时，考量是否是开通SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量的流行病学情景。在并能力荐里，这两种口服的为了让不再进一步依赖于食欲或酸化铁离子水平，而在于两条线全身性及肿瘤传染病不确定性，根据病征5年将有数再进一步次发生全身性、肿瘤传染病及丧生不确定性展开预见，必要性推论口服。并能力荐强调，应将优先有所区别经本地档案验证的满足流行病学必必需的2M-乳癌不确定性分析表明展开两条线不确定性评估（例如中华民族可参考China-PAR模M-）。而当并不需要简便的不确定性分析表明或模M-不可用（如China-PAR模M-计算较为比较简单，如无方法协助并不需要在门诊情景换用）时，并能力荐根据流行病学内科内医生；也，拟订了简化版不确定性分层。

无系统化哮喘及慢性肝病，且心肝脆很弱考量较不及（不多于3个）

无系统化哮喘及慢性肝病，且心肝脆很弱考量较多（3个以上）

已确诊系统化哮喘（包含全身性传染病或馀里），且无慢性肝病〔包含估算肝小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液脂质人体内领军≥30 mg/24 h或尿液脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢性肝病，且无哮喘

同时确诊哮喘和慢性肝病

心肝脆很弱考量包含老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、全身性或肿瘤传染病家族史、正在吸烟、血脂异常、食欲压制不即使如此及腹水压制不即使如此。其里血脂、食欲和腹水压制不即使如此可参考如下标准：总精≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白精（HDL-C）6.5%为食欲压制不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水压制不即使如此。

并能力荐对于无系统化哮喘及慢性肝病的2M-乳癌病征根据是否是多于3个心肝传染病脆很弱考量展开分割：≤3个心肝脆很弱考量的一组个人主义于那些具有下限心肝不确定性的2M-乳癌病征，而>3个脆很弱考量的一组来得个人主义于那些心肝不确定性高于下限不确定性，却低于心肝传染病二级持续性的病征。

在获知人群后，并能力荐分别计算出来5条力荐意见：

在无系统化哮喘及慢性肝病且心肝脆很弱考量较不及的2M-乳癌病征里，在考量是否是加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原低剂量时，应将与病征确实争辩其不确定性和得益，但不常规力荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原低剂量（很弱力荐）。

在无系统化哮喘及慢性肝病且心肝脆很弱考量较多的2M-乳癌病征里，应将与病征确实争辩不确定性和得益，力荐考量用作SGLT-2衍生物（很弱力荐），而不常规力荐GLP-1抗原低剂量（很弱力荐）。

在中风全身性或肿瘤系统化传染病之一（而非同时重病哮喘或慢性肝病）的病征里，应将与病征确实争辩不确定性和得益，力荐考量用作SGLT-2衍生物或GLP-1抗原低剂量之一（很弱力荐）。

在同时中风全身性及肿瘤系统化传染病的病征里，常规力荐SGLT-2衍生物（强力荐），在与病征确实争辩不确定性和得益后，也可力荐考量用作GLP-1抗原低剂量（很弱力荐）。

当病征必需在SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量错综比较简单无论如何为了让时，考量到GLP-1抗原低剂量的不确定性及得益，相当多是其给病征所造成的用作开销（以外中华民族主要社会保险付范围内的GLP-1抗原低剂量多为每日1~2次皮射），来得个人主义于用作SGLT-2衍生物，但该决定同样必必需在与病征确实争辩不确定性和得益后无论如何（很弱力荐）。

“强力荐”就是指偏袒（这里就是指两种新M-降糖口服）所助长的不确定性和得益的差别较为明确，轻微支持口服（或不口服），在大多数情形下大多数病征均会为了让用作（或不用作）该偏袒。这时，流行病学内科内医生大部分必需简单概述口服的目的、不确定性和得益以及细则即可。大部分当流行病学内科内医生发掘出一些特别情形，或病征相当多提出一些合理的顾虑时，不太可能不采纳该力荐意见。

“很弱力荐”则就是指偏袒所助长的不确定性和得益并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些病征对终末期肝病慢性冠状动脉的生活状态相当多不能接受，而对丧生的忠诚度反而来得好。同时另一些病征则也就是说。这种差别被叫作病征的价值观或偏好。这时，必必需流行病学内科内医生将口服的不确定性和得益数据合理性地告知病征，使其在内科内医生的监督下道德地无论如何完全符合自己决定。这一过程被叫作医重病携手议程——内科内医生在这一过程里除了重视病征的议程本身，切勿要坦诚询问病征无论如何这一议程的理由，确保病征无论如何的议程确实道德，而非基于不确实数据或特别情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 抗原低剂量流行病学应将用路径

2、流行病学内科内医生如何展开流行病学议程 当流行病学内科内医生考量是否是在2M-乳癌病征里加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原低剂量里的一种时——相当多是当食欲压制不佳，或中风出现波动时（如新确诊了全身性传染病或发掘出尿液脂质人体内领军提高或eGFR升高）——流行病学内科内医生应将着眼于开通这两种口服的不确定性和得益。得益层面： （1）SGLT-2衍生物对病征所助长的得益包含丧生、非活埋性脑出血、肝衰竭（必必需冠状动脉）、因心力衰竭住院和严重高食欲的不确定性降低，同时不太可能助长有数2 kg的纤准确性升高。 （2）GLP-1抗原低剂量的得益与SGLT-2衍生物相似，但对心力衰竭住院的保护较很弱，而来得不太可能减不及非活埋性馀里的不确定性，纤准确性最少减不及约1.5 kg，生活准确性也有一定提升。 安全性层面： （1）SGLT-2衍生物也不太可能引致生殖道病毒感染不确定性成倍提高，男性生殖道病毒感染举例来说为炎，而在女性为炎。 流行病学内科内医生应将确实评估用作该口服后再进一步次发生生殖道病毒感染的不确定性，并提前采取持续性措施。 例如保持稳定每天不不及于1次的会清洁。 如果再进一步次发生疑似生殖道病毒感染的表现，不可忽视，应将幸而到养老院就诊。 （2）用作SGLT-2衍生物的病征也有极小的几领军再进一步次发生乳癌酮症酸里毒。 应将注意SGLT-2衍生物之外的酮症或酮症酸里毒，病征食欲举例来说无轻微升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不会造成严重危及。 但应将注意提醒病征因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或必必需术前禁食禁饮，则必必需根据情形考量是否是必需暂停SGLT-2衍生物的用作，或适当天气预报血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的不太可能性。 一旦再进一步次发生血酮或尿液酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在考量到SGLT-2衍生物之外酮症或酮症酸里毒再进一步次发生不确定性很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低不确定性病征无必需减不及SGLT-2衍生物的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征提高截肢的不确定性，但在本并能力荐之外的系统赞赏里并未得到证实，以外尚不足以受到影响流行病学议程。 （4）2M-乳癌病征用作GLP-1抗原低剂量的主要顾虑为再进一步次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原低剂量之外胃肠道不良化学反应将不太可能通过减不及进食，进而有所改善病征减重和降糖的，但流行病学内科内医生在消除病征对口服后引起进食减不及而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视受到影响病征生活准确性的胃肠道不良化学反应将，这些不适对于部分病征不太可能造成比乳癌本身来得大的痛苦。 （5）并能力荐里GLP-1抗原低剂量的力荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个极其重要原因是由于皮射所致的用作开销。 本并能力荐在平衡不确定性和得益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原低剂量展开的。 每周1次皮射会可很大减不及2M-乳癌病征对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病征里存在总体异质性，具纤议程时应将在确实了解病征的想法后一同无论如何议程。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原低剂量不太可能与大肠腺炎、大肠腺癌、精道传染病和肿瘤滤泡细胞癌的不确定性提高有关，但这些不良事件再进一步次发生领军很低，且未被高准确性系统赞赏证实。 3、如何用作并能力荐

并能力荐的其网站版针对流行病学内科内医生不大部分备有了仿真总结方法（visual summary），还备有了用做医重病携手议程的MATCH-IT交互方法（）。流行病学内科内医生在打算向病征力荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原低剂量时，可以通过MATCH-IT交互方法并能搜索Guide力荐意见及其依据。这些方法直观易懂，流行病学内科内医生用作时不必像读者传统Guide一样，必必需把具纤的力荐内容及病征潜在的不确定性和得益烂熟于心，而后再进一步展开流行病学实践。这些方法相当多简便投身非乳癌病理学院内的五年制内内科内医生和基本上内科内内科内医生。

当流行病学内科内医生在门诊或病房接诊某一病征时，首先确定能够人群定义，随后定位到对应将的力荐词条。流行病学内科内医生可以并能读者针对该病征的力荐意见，如必必需展开医重病携手议程可以点击上面的论据档案（evidence profiles），查看用作或用作这两种口服之一所对应将定量的不确定性和得益。随后的个纤化考量（individual consideration）里包含了关键实践要能（practice issue），就是宣称流行病学内科内医生在用作里的具纤细则和用作小擅长。如希望通过该并能力荐展开医重病携手议程，还可以必要性点击其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp平台展开Guide搜索。该平台可以搜索Guide全文，其里的研究论据（research evidence）方法可以备有比较简单的论据档案。而议程主要用途（decision aids）方法可以协助病征来得较慢来得容易的理解其是否是启口服物所助长的不确定性和得益，提高医重病沟通效领军，使在门诊诊间或病房床旁实现乳癌口服的医重病携手议程成不太可能。

4、如何看来酸化铁离子和食欲压制 该并能力荐和有数年来多项流行病学实践Guide里所换用的“基于两条线不确定性的议程方式在”里，酸化铁离子和食欲天气预报助长的协助非常有限。在该并能力荐里，食欲压制不满意大部分作为心肝传染病的脆很弱考量之一，用做分割无系统化哮喘及慢性肝病病征的两条线不确定性定义。那么，酸化铁离子和食欲压制是否是就不极其重要了呢？这个缺陷要从两层面问道。 一层面，酸化铁离子“基本上高中”（或称达到个纤化压制能够）作为乳癌化疗建议为了让依据的独立性确实被很弱化了。酸化铁离子有数年来已成乳癌管理里最稳定化学反应将食欲长期压制的极其重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病征极其重要的往北（patient-important outcome，PIO），大部分当不够PIO时才会为了让替代往北展开流行病学议程。随着大量乳癌全身性窘迫研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量已有大量PIO的论据，且并并不需要发掘出酸化铁离子或其他压制定量对其存在很大受到影响。因此，以外所换用的“基于两条线不确定性”的化疗策略在循证临床相比基于酸化铁离子的议程来得为可靠。如果从历史的眼光看来乳癌的天气预报定量，从过去的尿液糖、空腹食欲到现在的酸化铁离子，其流行病学意义均具有阶段性。这些替代往北的价值本身是病理学研究根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类对病理学和生物学认识的促使助长，这些替代定量将促使正则表达式，直到PIO可以直接监督流行病学议程。流行病学内科内医生和病征应将随时似乎2M-乳癌的化疗目的是通过持续性出血有所改善病征的生活准确性，延长病征寿命，食欲压制本身大部分是一种手段，而并非2M-乳癌的化疗目的。 另一层面，PIO为取向的流行病学议程全面性可以让酸化铁离子解散标志著吗？解答显然是否是定的。本并能力荐里，大部分考量到全身性、肝衰竭、心力衰竭和肿瘤等替代往北，而并并不需要考量到乳癌的神经危及、眼底危及、乳癌之外病毒感染和乳癌的急性出血。这些乳癌出血的卫生保健并非不极其重要，但仍不够一些PIO取向的论据，而在该并能力荐里无法纤现。考量到哮喘及慢性肝病为乳癌极其重要的传染病开销不太可能，在根据该并能力荐开通或不开通SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量后，仍必需检查酸化铁离子和食欲压制情形，并参考其他流行病学实践Guide是否是开通其他降糖口服或大肠岛素。 5、其他口服细则 并能力荐还概述了其他实践要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2衍生物时可考量多饮水，以避免鼻窦和持续性脱水。根据英国食品药品监督管理局（FDA）受理按规定，和顺列净不应将用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肝功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应将继续用作SGLT-2衍生物。GLP-1抗原低剂量应将注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量单独用作均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲不确定性的口服（如大肠岛素或磺脲类）联用时不太可能会有低食欲不确定性。因此，在食欲基本上高中或接有数基本上高中的2M-乳癌病征里开通两种口服之一，则应将注意将有潜在低食欲不确定性口服的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原低剂量可以有效降低2M-乳癌病征的哮喘及慢性肝病不确定性，但也存在潜在的不确定性和口服开销。流行病学内科内医生应将着眼于病征的实际情形及合理偏好，携手拟订完全符合病征的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原低剂定量疗2M-乳癌的流行病学实践Guide》BMJ并能力荐为中华民族五年制内内科内医生在流行病学实践里有所区别这两种口服备有参考，并可作为医重病携手议程的主要用途方法。

专家简介

李舍予，病理学博士，西安交通大学华西养老院生理代谢科内副教授，硕士班名教授导师。四川社会科学和技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学华西养老院里国循证病理学里心循证赞赏与并能Guide研究室副所长/里国MAGIC里心执行负责人，里华乳癌学会肥胖与乳癌学组主任委员，四川持续性病理学会生理代谢性传染病联合国开发计划署分会副所长主任委员，四川病理学会心身病理学专委会主任委员，四川医师协会生理代谢科内医师分会秘书，四川医促会肿瘤及甲状旁腺传染病专委会常务主任委员，四川医促会乳癌及代谢性传染病专委会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文病理学期刊编者委员会，《里国五年制内病理学》Magazine少年儿童编者委员会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文病理学期刊审稿人。并邀国家政府自然科内学基金、四川科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一创作者或因特网创作者在BMJ、Diabetes Care等海内外病理学期刊登载博士论文数十篇，曾作为流行病学总裁牵头拟订International乳癌流行病学实践Guide。

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编者 | 张小龙